お怪我をされた部位について
①部位②日時③原因
など簡単で構いませんので御記入ください。

※時間の設定上9：00～となっておりますが、
当院の受け付け開始は9：30～となっております。
確認の程、宜しくお願い致します。

※当日のご予約の場合、担当の者が施術に入っている為、
メールに気がつけません。お電話でお願い致します。